这一铆钉事件发生在大约10年前，本人是处理这件事的护士长。记得是下午6点左右，我接到巡回护士的报告说一台妇科腹腔镜手术即将结束时，洗手护士发现一把腹腔镜分离钳钳端一个小铆钉的一半不见了，便立刻来到手术间帮助查找。查找的过程已在丢失的铆钉中介绍过了，在此不赘述。
先来看看当时丢失的这个铆钉吧，腹腔镜分离钳制作工艺精细，钳端的铆钉是一种贯穿焊钉，保证钳端的开合。由于该铆钉为一体化焊接，之前我们并不知道它会发生断裂，甚至连器械生产厂商都不曾遇到过这样的情况。在此台手术中，是因为医生在操作过程中发现分离钳不能正常开合，经洗手护士检查，并与同样的分离钳仔细对比才发现这个直径仅为0.5毫米的铆钉缺失了一半，而且这么小的钉子很有可能在X光照射下不显影。
这类事件在手术室虽不是天天发生却也并不罕见，如缝针蹦丢了、器械上的螺丝钉掉了、棉片数量不对等。我院手术室对此类事件有严格的查找流程：首先是根据丢失的位置或方向肉眼查找，手术医生要进行地毯式大搜捕，认真探查伤口内，需要时医护人员会翻遍手术台上和台下的每一个角落、每一件敷料及其皱褶、房间内所有人的衣服和鞋底、每一个垃圾袋等等；如果找不到需采用辅助方法，如吸铁石、寻针器等，伤口内的细小金属类物品就会通过大量生理盐水冲洗的方式，甚至会剪开吸引器袋仔细过滤寻找。如属于能够显影的金属类物品，会采用X光拍照的方式查找，由于这会使患者增加暴露于放射线的机会，所以该方法只在其它方式查询未果迫不得已时才会使用。高年资的护士们还有一个绝招儿，就是趴在地上，脸几乎贴到地板，让视线尽量与地面水平，这样更容易发现闪光的金属物及高于地面的物品，哪怕只是高出了1毫米都逃不过她们的透视眼，这一招有时很有效，还可以使患者免于放射线照射，堪称手术室护士的大招儿。总之，手术室不允许发生无头案，丢失的东西必须找到，不仅要保证当事患者的安全，更要不留后患，对下一台手术患者负责！
再回到10年前，有人可能会问，为什么不将每一把手术器械都检查好？这种事能避免吗？能保证手术器械不发生问题吗？我想每一位手术室护士都会非常委屈的说臣妾做不到啊！身为一名在手术室工作了24年的资深护士和护理管理者，必须说的是，无论你想与不想，它就在那里，无论多么不想，这类事件都不可能百分之百避免。这并不是为自己开脱，而是客观事实。以我院为例，用于各科的手术器械近7万件，来源于国内外近百家厂商，此类器械不良事件的发生与其材料质量、生产工艺、使用次数、清洗消毒灭菌方式、使用方式、手术的难易程度等多种因素息息相关。
近10余年来，各专科的微创手术迅猛发展，这无疑为患者带来福音。但与传统的开放术式相比，此类手术所必须的专用仪器设备和手术器械种类更多、要求更高，腔镜器械工艺复杂、精细，对器械使用状态的检测通常需要专业的人员和工具，即便如此，有些问题由于其发生隐匿、不影响使用而难以被及时发现。而且，腔镜器械价格昂贵，不能收费，器械用到坏为止是各大医院手术室的常态。在我院，手术开始前清点手术器械，并认真检查器械是否完整，包括螺丝钉是否齐全是洗手护士的基本职责，但对于这类复杂器械，仅靠护士的火眼金睛来避免发生类似事件，无异于蜀道之难！
我院在本事件发生之后进行了认真分析和总结，从制度和流程上查找原因，制定改进措施：1.修改了器械检查制度，请专业人员对所有器械进行了逐一排查，并缩短了检测周期；2.对所有的护士和清洗、检查器械人员进行培训，人人知晓，人人重视；3.将对这类零部件的检查列入器械清点的必要项目；4.按器械不良事件上报上级主管部门，以便定期分析，持续改进。经过这一系列的整改措施，此类事件几乎未再发生过。我想这应该是我院安全文化的具体体现吧！
还有人或许会问，这样的长时间查找是否得不偿失？身为手术室护士遇到这样的情况，也经常会陷入找与不找的艰难抉择中：找，势必会延长手术时间，对于一些特殊的危重患者，很可能造成安全风险；不找，不仅是医护人员的失职，还有可能造成患者术后并发症的发生，更有可能产生严重的医患纠纷。在我院，当事的医护人员要第一时间上报、求助，由更有经验的人员充分评估患者的安全状态，权衡找与不找的利于弊，做出尽可能专业、科学、合理的判断和决策，将对患者的不良影响降到最低。同时，护士长和科主任等领导也必然是责任的承担者。这应该也是我院安全文化的体现吧！
每个行业都有自己的技术难点，有失误和无奈。人的复杂性决定了医疗护理工作的复杂性，医护人员最大的无奈应该就是即便我们每时每刻处于高度紧张状态，如履薄冰，如临深渊，尽心尽力的对待每一位患者、每一台手术，仍会不可避免的存在遗憾吧！面对这样的局面，更需要医护人员秉持专业的态度，运用科学的方法着眼于系统的缺陷，进行制度和流程的改进，从而规避风险，降低差错事故的发生，维护患者的安全；呼吁出台更为严格的质量标准，从源头上提高手术器械质量、降低价格，并将器械作为特殊耗材来进行管理，定期维护、更新，让医务人员能更专注于专业性工作；更需要呼吁全社会的理解和更宽松的舆论环境，至少让医护人员决策时只从专业角度出发，而不把避免医疗纠纷放在首位（为了规避医疗纠纷反而给患者带来的不良影响比比皆是，此处省略一万字），最终获益的必然是患者，这是医护人员共同的目标，没有之一！我想，这才应该是安全文化的核心！
时隔近10年，回想当年所有的做法都是出于本能的反应，就是要找到丢失的铆钉，不留后患，不给患者造成伤害。再谈往事，我们既不是解释，也不想炫耀，只为还原事实。我们不奢望得到所有人的理解，只希望能有更多人客观、公正的看待医务人员的工作，信任并尊重我们的专业态度，让我们更加专注、从容的守护患者安全！
